事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0073A8089DB094E8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘術の手術中。本来使用するものより短い、肺で使用するエンシールトリオを出してしまった。 エンシール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16C9A0D7AF2AC47B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は放射線治療を受けるため、放射線治療科医師から計画用ＣＴ撮影と下肢固定具を作成する説明を受け、承諾された。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BA7C28DCBA3239A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日使用した眼科器械をマニュアルに沿って確認した。顕微鏡カバーがないことに気づき、洗浄室・使用した部屋・顕微鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293A4E4961947486
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３時３０分よりＥＲＣＰ検査があり、透視室に機材を搬送し準備を行った。光原の準備をしカメラをつなぎ、ＩＤカード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B549FC5656F681E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個室管理の患者。抜管に向けて、プロポフォールを朝の７時にオフした。その後、鎮静が切れてくると自己抜管のおそれが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H320F931F700CFACB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始時、静脈圧上昇アラームが発生した。静脈穿刺部位の穿刺漏れを認めたため抜針した。回路内血液を再循環さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E04116CD15C0C1D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時22分、ペーシングアラームが鳴っていたため、看護師3名で対応し主治医に報告した。20時に日勤帯看護師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7534885DACFF04EA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査の介助についた。検査前に担当医に超音波を用いた検査をするか確認したが使わないとの返答だった。検査開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A3E29489E1FBF48
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔ケア時にＡＳＶから鼻腔カニューレへ変更した。その際Ｓｐ０２：９８％であった。 その後鼻腔カニューレからＡＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB9247B910E72C23
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻中隔（彎曲）矯正術の器械出しについていた。術中、鼻用光学視管０度、４５度、ストライカーＢの光源コードを使用し...
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