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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32F82B09C556CE6E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E2168973BE0DFBB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は耳鼻科で目眩症で入院し、入院1日目であった。 元々既往に糖尿病があり、セイブル50mg(1日3回毎食直前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A612CF0D367D23F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌朝からプロレナール錠再開の指示を受け、11時頃、カルテの掲示板と持参薬管理シートを見ながら配薬カートへ準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72638D5AF034E573
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右前腕骨幹部骨折のため骨接合術を受け、既往に糖尿病があるため内分泌・代謝科でも治療している患者。内服薬は看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7595D797B329EFCA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分のシロスタゾールがプラビックスに変更という指示が前日の指示簿に入っていたにも関わらず、確認を怠ってしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H832FA5CF7B4E45BE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
メチコバール1錠1×Mのところを3錠3×Nで組まれているのをNSサイドで発見。与薬前に発覚したため患者に誤って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E7C3EC351EBE67C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
小腸穿孔オペ後の患者。8時間おき/日(6時、14時、22時)でゾシン点滴しており、14時分から0.5キット静注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB439D83D6FA1FC2E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝からプロレナール錠再開の指示あり担当看護師が配薬カートにセットした薬を持参薬管理シートと照らし合わせながら確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF775FB575BD9E8D6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃に右側足元に設置していた一日配薬入れに夕食後薬から翌日の昼までのを配薬した。その後、一旦病室を離れ戻る...