事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00520973AC04BE16
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前からカタリンを右眼に１日３回で点眼しており入院中も継続指示あったため継続していた。退院指導時、退院時の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B457133B42B43AF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食30分前の血糖値を確認し、スケールを確認してヒューマログミリオペンを患者の元に持って行った。患者のインスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H102F6ADE5FEC2FEB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化管出血疑いのため入院中の患者。薬のセットがしてあったが、一部、朝と夕の表示が間違ってセットされていた。内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1502D57464E74ED8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にて便秘時指示はピコスルファートである事を確認、眠前に投与予定としていた。20時他看護師とダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1612312A71DF9CC3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴中の患者。 電子カルテ上認証し点滴更新をするが、夜勤者によって開始実施がされていなかったが、実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E41884141B1F1D8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既に調剤済の定期内服処方の一部の薬剤について医師より削除依頼が有った。一部の薬剤を薬包から取り除いて配薬カート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F5771361D158AE8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病でスライディングでインスリンを使用している患者。昼食前血糖値が１７８ｍｇ／ｄＬであり、インスリンのスライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20035CB4DCB51E54
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患者はパーキンソン病の既往があり、手術前のブリーフィング時に麻酔科医、外科医と、「疾患に影響を及ぼすと思わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H244E56A200529890
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下左副腎摘出術後の患者。主治医から血糖降下薬内服再開の指示があり、内服再開してほしいことを説明する。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A142BBD1A0544D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科医Ａと麻酔科医Ｂから１人の患者に、それぞれ同じ内容の内服薬が同じ開始日時、同じ量で日勤帯でオーダーされて...
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