事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B48B70E0459EDD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブの開放忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23234778A64B90B7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業点検時にインターロックが発生し、照射が行えない状況であった。 業者に連絡し、復旧作業を試みたが復帰しなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438F9B9CA0041F9C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
十二指腸穿孔にて緊急手術施行。その後Ｃｏ２ナルコーシスにて挿管し、気切術をＯＰＥ室で実施した。 両ソケイＣＶ挿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4482961ACADE16EE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早出業務時、患者のコンソールを準備するときに、A回路の抗凝固剤の回路の蓋を閉めるのを忘れていたため、Aチャンバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CFC5744C9463005
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16:30頃、LTV1200の警報が作動し、画面に「HW FAULT」が表示された。看護師が患者に変化がないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4168ADB898DF185
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRI検査に出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECF80A38BD94B1A1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵頭乳頭粘液腫瘍にて膵全摘出術施行された患者。術後再手術施行にて人工呼吸器装着管理にて経過中であった。 高齢、...
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