事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0096A40491CB9B58
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
22時10分、車椅子乗車希望あり、介助時、すでにシーツに血液汚染あり、左下腿外側5mm大の皮膚剥離発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37F19E1B25DDF29D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕に気管支炎の増悪にて、セフトリアンキソンNaの初回抗生剤の指示が出ていた。初回の認識が薄く、抗生剤の初回投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5156D4201C46DFB5
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
15:18 T=39.0℃ 悪寒あり。「寒くて、咳が出て苦しい。咳止めの薬と、熱さましの薬をちょうだい。」と訴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B0DDA2B0513AFD1
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
多発性骨髄腫にて入院中の患者。朝方より不機嫌なのかオーダーが入りづらかった。また採血・バイタルサイン測定に拒否...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B1B57870288311E
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
治療・処置の管理(縫合不全)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72CD2FCD0FC9B1DF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
確認不足が一番の要因
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC21ECB9578C5D28C
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
就寝中の患者が嘔吐・誤嚥したため窒息に至り死亡。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAFF15FA45BB1127
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性疼痛でデュロテップパッチ使用中。入院中にて定期処方日に1週間分の必要量を処方していた。 3日毎の貼り替え。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC575C697D5237E8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
PTAのためアンギオ室で使用する注射薬を前日から用意していた(キシロカインシリンジ、ウロキナーゼ、フルマリンキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0C3FBC1DF264D87
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕よりロンサーフ内服開始患者に重複して同じ処方がされており、それを重複したまま患者に説明し手渡していたのを発見...