事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E9A1B1F619C44
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
下咽頭癌、頸部リンパ節転移の患者。癌性疼痛があり、ivPCAからオキファスト50mg40ml+生食60mlを0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E477D056BD5D53
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネオドパストン配合錠を調剤の際、処方箋に 1日1錠 分2 9日分と記載があり、半錠に分包して調剤するところを、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082A6906BD668402
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋ではエリーテンであったがフロセミドを間違って注射ケースの中に入れて病棟へあげていた。使用前に看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0838525B161FC491
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A91F611BDD86EC5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞で入院中。末梢静脈ルートより点滴80mL/Hの指定で投与されていた患者。受け持ち看護師は14時に点滴交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C40E3D0E67D675B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUで離床の際、持続ポンプがたくさんついた点滴台がベットに当たりそうだったので、点滴台を後方に押したところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F15A4BC3655C397
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤混濁の恐れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H116F9939006D7A86
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全で入院されている患者。内服管理はA配薬である。 フェブリク40mg 1錠を朝内服していたが、翌日より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16AA045BB77A052B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
単独ルートで施行することが望ましいとされている注射液リン酸ナトリウム補正液を中心静脈の側管に接続した。 結晶化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C9A0D7AF2AC47B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は放射線治療を受けるため、放射線治療科医師から計画用CT撮影と下肢固定具を作成する説明を受け、承諾された。...