事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12204F70846946BE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルファロール内用液が処方されたが、コメント欄にある「1日1回、1回５ｍＬ朝食後」の記載を見落とした。本来、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12CA01A5F71E921C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬監査後に病棟Ｘの患者の注射薬一式を、誤って病棟Ｙの注射薬カートに入れてしまった。注射薬カート払出時の最終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC8BF3E0E02E7CE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レスタミン錠５錠 パクリタキセル投与３０分前 １包化調剤の所 １包化調剤にて自動錠剤分包機から供給された薬剤と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H209DB043763574F7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中の患者が１７時に緊急枠で造影ＣＴを行った際、技師と医師に確認する前に使用しない造影剤を開封した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218B21BEB00B28D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤室で監査業務を行っていた。薬剤情報紙を添付する必要のある処方に対し、添付をしなかった。処方箋には薬剤情報紙...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26937D5C3D9E8914
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒルドイドローションが処方されているところ、ヒルドイドクリームを調剤した。調剤後の鑑査を行った薬剤師もこれに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29DA66899AFB3F2A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（発生経過） １７時ごろ、医師より退院処方の修正依頼を受け、処方を修正可能な状態とした。 その際、修正前の処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B7ECB347E190400
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は翌日分のＴＰＮ調製を行っていた。当該患者のＴＰＮ内容の中にヒューマリンＲ注３２単位の指示があった。ヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C3E6CA52E2D287
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方調剤を病棟担当者が他の薬剤師に依頼、その薬剤師はなぜか定期処方箋の定期と記載されているところを臨時と書...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39366782A487104C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当患者２名の調剤を当事者２が行い、当事者１が監査した。翌日に病棟看護師が患者１のセファゾリンＮａ点滴静注バッ...
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