事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151871BCB2A79DAF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２０ｍＬのところをネオファーゲンとシリンジに記載していた。 臨床工学技士が気づいて教えてくれた。中身は生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3254BE91F7774B44
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ブラッドアクセスより血液透析中の患者。気管切開部より酸素8L40％/minで投与しながらベッド搬送にて透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344465D7D581AE80
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CKDにて透析中の患者。K3,2にてKCL4mL/hの指示であった。指示のダブルチェックをし、投与したつもりで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3960695951003EDE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プリセプティの指導にて、透析開始後の確認として血流条件を合わせていなかったことを確認していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CA5F724CCCDB96E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの酸素が不足したため、患者が呼吸困難になった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H434FE9C33D14FAB0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47AD1DE6808268D1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析施行の有無の指示待ち患者のダイアライザを準備した。別のＮｓがプライミング前に『ＫＦ?１０』の指示ところ、『...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EB6B2CC3029517F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の患者より「下痢をしている。食事も食べれていない。家で寝ていたらしんどかった。」と言われ、体重コントロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61056539AA55DABD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
すぐに上司に報告．幸いにもフェジン加療はほぼ完了しておられ，フェリチン＞200 達成されているためフェジン本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BDA0CE97B580D14
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキサロールの量の変更を行う予定であった。しかし医師は電子カルテに記載したが、指示簿の変更を忘れていた。その日...
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