事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01435B9602DB3E4F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン投与時間を夕食後から２２：００に変更の指示を受けたが、口頭指示をオーダーに入力しなかったため無投与と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H062FA95D600CB03F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理の患者より、「21時に内服している薬の残数が足りない」と報告を受け残数を確認すると、ツルバタのみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7FFC5B9839C97E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不整脈治療中の患者。朝夕でタンボコール内服中。退院前のため、医師から内服自己管理をしていくように付箋での指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1109DE2C75498A4C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：30オンコール予定の手術患者。10：00に点滴開始し指示通り150mL／hにて実施。オンコールOPEであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E0417FDA233AEC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
複雑痔瘻根治術施行し、翌日朝より内服Ａ管理患者。朝に内服薬の内服用法、用量を説明し、一緒に薬を出しながら自身で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C90409A568A0946
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右白内障で本日手術の患者。内服薬を自己管理していたが、昼頃に娘がナースステーションに来訪し処方とは異なる用量で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F3274529417676
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコドン20mg調剤するところをオキシコドン5mg調剤してしまい、鑑査を通過し患者の手に渡ってしまった。訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38309C16FF451DB4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科外来でミドリンＰ点眼で散瞳してから、手術室に出棟した。散瞳時に両眼けんの発赤軽度、頬部の赤みありてアレルギ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D40535D2E9435FD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪問診療時、人工呼吸器トリロジーの回路交換を実施した。訪問看護師は滅菌された回路を開封し、手順通りに回路を交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D43CEAE66F5A5E7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールがあり、間違えて昼の薬を飲んでしまったと本人より報告を受ける。詳しく内容を聞くと、患者は朝食後の薬...
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