事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H680365570B1AB573
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日消化管出血の疑いがあり、シロスタゾール、ファモチジンが中止をなっていた。指示コメントに指示あり。本日定期の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69A33FDBEC7AB279
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：30に点滴交換のため本ルートの点滴とセフトリアキソンナトリウム静注用0．5ｇをルートにつなげ滴下開始。10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10CE964D32E61CE3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務終了時に注射箋を確認していた。２１時にメロペネムの指示があることに気づいた。点滴の薬剤を探すと処置台の上で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64DFC7CE94D02886
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訓練開始時に酸素療法実施中（鼻カニューレ1L）の患者のSpO2が88％に低下しているのを発見した。酸素を2Lに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6AB3D82BFAFF65C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日EST施行しており絶食中の患者。17時過ぎに、夕の血糖測定実施し293mg／dLと高値であり、スライディン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6B69E2789335BE6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57CE93C0056F0CF8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師が朝食後薬を与薬した際、オダイン錠１２５ｍｇの残薬が多く前日の与薬忘れを発見する。医師に報告し追加内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79CBCBEBA2ABB466
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間、主治医が注射オーダーを入力したようであったが、勤務終了時に実績登録を確認しなかったため、注射オーダーを見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91EBE1D0C284486C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫の患者、糖尿病あり点滴にインスリン混注していた。交換時にインスリン混注せずに使用していまい、夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF443B7568D64C9A6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日までスケールとランタス眠前投与であった。 本日よりインスリンがヒューマログ６単位の決め打ちへ変更となってい...
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