事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
356件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152B6B6A2E310857
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食を患者が食べ終わる頃に、朝食後薬を配薬していた看護師から朝食前に配薬するフロセミド錠２０ｍｇを配薬し忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFEF9CEFF3B89A592
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時ごろ患者より起床時内服のベネット錠17．5mg1錠内服していないと日勤看護師に話あり。内服C管理の患者で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACC3C620AF01A1C3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食中、ナースコールあり患者から食前薬の問い合わせあり。その際、昨日夕から食前薬ベイスン内服忘れに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F44B2A8366D111D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コアヒビター+ブドウ糖100mLを24時間持続で輸液ポンプ使用中。42mL/Hで投与しており、完了は635mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D1027A2C78EBBE9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Ａの電極が外れたため確認すると外れておらず、患者Ａと患者Ｂのモニターが入れ替わっていることに気付いた。 日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACFE2FAD718ACDB2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者であったが、セントラルモニター上で電池切れで波形が出ていなかったため他患者と間違え退...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1F868A51989E3C5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の昼食後薬のうち、ザジテンのみ１回分残っているのを次勤務者が発見し、前日に配薬忘れをしていることが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77ABDBF05069EF1D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔内腫瘍あり閉塞性黄疸で入院中の80代の患者。11時に血糖測定実施し、血糖値が151mg／dLであることを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDBAA0585DC69208
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時からの点滴（ビーフリード1000mＬ＋ガスター20mg1A＋ビタメジン１v）が遅れていたため、12時に交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E0B112D805D1F33
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事量にむらがあり、インスリンを食後、食事量に合わせて投与する指示が出ていた。 医師の指示ではインスリン量が薬...
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