事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4C4F611C7171DEC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃ベッドサイドの床に内服薬が1錠落ちていた。薬剤を確認すると、バイアスピリンであった。バイアスピリンは前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3915F32544AD469
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食時内服の薬剤を準備している際に、詰め所にて管理している患者Aの「ランドセン」という薬剤が誤って患者Bの薬袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DE8DD81BBF94442
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
6:00ごろモニター上にてHR130台まで上昇あり。他の患者対応中であり、2分ほど確認の訪室に行っていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEBBA6D7DB322137
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・昼のヒューマリンR注8単位が実施されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H268B550190BD68C1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG中、13時を過ぎたが、外回りメインの自分を含め、サブ、サブフォロー共々抗生剤(セファゾリン)を投与し損...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF11AC297DCB237DA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
レバミピド錠100mgを調剤するところ、誤ってロキソプロフェンNa錠60mgを調剤。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCAF8DE53945285D9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時の血糖測定後、電子カルテの画面ではなく出力した血糖指示の用紙を見ながらダブルチェックを行った。6時の血糖測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F62778614DE5BD0
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
外出(離院)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEBF3B4F4A8C618D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬看護師管理にて、週3回(月・水・金)内服指示のバクタ配合錠内服中の患者。薬袋に手書きで日付書いてあり、誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B659A09F28F5151
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・BP100/以上時のみミカムロ錠を内服する予定の患者が、BP100/以下で内服してしまった。