事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
359件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B61FB9E6A094C51
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬時に残が少なくなっている事を感じ、残薬ありますカードが入っている事を確認したが配薬カートの後方にブロチゾラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC29A4D8ABF8E1539
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後、血糖測定を実施し、SSAスケール対応を実施している患者。夕食前の血糖値が213mg/dLでインスリン注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FADC88ADEB039A5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンスケール打ちと、夕のみランタス３単位を固定打ちしていた。高血糖が続いているため、夕から固定打ちのラン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81A2445A4385BB4C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後のインスリン無投薬。食後に食事量に応じてインスリンを投与する予定であったが、血糖測定やアジ化蓄尿・採血指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD61DDFCC0697D6D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時に別の看護師から患者が昼食を食べられなかったと報告を受ける。患者は内服薬を自己管理しており、毎食前にボグ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC784F6A1712C674
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で入院治療を繰り返している患者。カレンダー管理にて看護師は内服確認を行っていた。 家族が床頭台の中に入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFAF4A9D5D26E106
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定と固定インスリン注射施行の患者に対して、インスリンの量についてペア看護師と共に確認し準備した。血糖測定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF9441EE537BAC8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
偽膜性腸炎で塩酸バンコマイシンを内服中の患者。塩酸バンコマイシン０．５ｇ／日で１瓶を四分割して内服していた。寝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC84F3207CE38D797
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴でフェンタニルを２ｍＬ／Ｈで投与している患者。疼痛時のレスキューとしてフェンタニル２ｍＬを使用している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A6F6B2E8415F559
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＣ療法２サイクル目。発生当日、医師指示、受け持ち一覧に内服の指示がなかったことで、イメンドカプセルがあること...
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