事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
141件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25AD80C93B23363B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＭコントロール目的にて入院となった患者。入院初日各食直前のインスリンと、スケール打ちは併用とＤｒカルテ（指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBCA663205115BC2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定後、スケールがあったが、2名で確認せず思い込みで打たなくていいと判断した。 19時指示を確認していたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69FEFB3B6DFF8BCB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右尿管ステント挿入中の患者。尿量が少ないため、泌尿器科の医師に電話で状況を報告し、NSAIDｓ（ロキソニン）を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BCBA74ACE2DE2E2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンを朝昼夕と眠前に自己で投与されている患者。 眠前のトレシーバが8単位から12単位へ増量の指示が出た。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050F4DEF8DAC98E1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
橋出血後で腸管ガスが貯留しているため，連日下剤や胃薬を内服していた患者． 昼の内服投与前のWチェックにてマグラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66D276A7B0244146
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
・退院時インスリン注射を渡し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98F7F2A88A065BC0
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
DMで高血糖（血糖200〜300台）あり、インスリンを使用している患者。左足趾は壊死あり足趾が欠損している部分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5DA62A270378B9C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜はフリー看護師が全患者の血糖測定とインスリンを施行することになっているのでフリーの看護師Ｘは定時のインスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F7B58EFC0F88EB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
元々内服介助Aで看護師管理していたが、日勤者より頓服のロキソプロフェン60mg、レバミピド100mgは本人管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED2880351F54B0EC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本人手持ち自己管理薬のグルメピリド１mg、ゼチーア錠10mg、リオベル配合錠LDは朝食後のみ内服の薬剤であるが...
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