事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD2C724B18F66F77
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
Bentall、TAAAR術後、薬剤性の肝機能障害疑い患者。採血でPT-INR:3.10と延長あったため、ワー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D3135FF937C38EB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTに行く際ポンプからビカネイトを外し、そのまま全開投与してしまった。途中で他看護師が気付いた。約350mlほ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1BED0772AC22299
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬C管理の患者。夜勤者より、本日分の内服薬が薬品カートに残っている事を指摘される。昼食後は内服薬の空袋はあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B37775208170F17
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時頃冷蔵庫にヒューマトローペン12mgを発見。就寝前ヒューマトローペン12mg自己注射しており12:00か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H309399A3D1AB4C22
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
糖尿病の既往がありインスリンを自己注射していたが、骨髄移植後でありインスリンの打ち忘れやインスリン量が頻回に変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD9E3B6C55A1E847
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左視床出血の患者.入院当初から高血糖であり4時間毎のBS測定およびスライディングスケールがあった.途中から眠前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED7DDD46280B38D9
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
生理食塩水+ビソルボン吸入の際、インスピロン使用し酸素投与中(7L、35%)の患者に対し、酸素投与側からいくべ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H257F99BF1C6E834A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に内服する薬ケースを確認したところリトドリン5錠がまとまって透明な小袋にトミロンと一緒に入っていた。なぜ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11962B8782BE223E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・手術当日に右前腕よりルート確保し、術前〜持続で補液(ヴィーンD)を点滴中であった。左MMKにて左手での血圧測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB329E1C199FB85C1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈点滴中の患者。8時15分輸液ポンプ使用の側管点滴を開始する際に、本体の滴下速度を80mL/hから60m...