事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E0417FDA233AEC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
複雑痔瘻根治術施行し、翌日朝より内服Ａ管理患者。朝に内服薬の内服用法、用量を説明し、一緒に薬を出しながら自身で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H664738C2DDAE11D3
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
インスリン管理中の妊婦。前日ステロイドを投与したが医師報告がなかった。ステロイド使用の際は報告するよう口頭で指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CAEC17BE3AF73BE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方のロキソプロフェンは渡したが、コロネルとバナンを渡し忘れてしまった。 情報収集時に退院処方の内容を目視...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H559BF0D604046D81
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
いつもは手落としで滴下調節している患者のＰＩＣＣが閉塞気味であり、投与困難感があったため輸液ポンプにて滴下を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52BF9D24626341B3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時交換の点滴指示はフィジオ３５輸液５００ｍＬであったが、ポタコールＲ輸液５００ｍＬにフィジオ３５輸液の指示ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0245D058A9CFD06
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は化学療法施行のため１０時半頃入院。右鎖骨下静脈にＣＶパワーポート、腹部リザーバー留置あり、化学療法施行の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E3B02DC6E11003
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食摂取量に合わせたインスリン指示の不履行に気がつき、医師に報告。インスリン注射の指示を受け実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1109DE2C75498A4C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：30オンコール予定の手術患者。10：00に点滴開始し指示通り150mL／hにて実施。オンコールOPEであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C1FF21B1FAF2EFF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧がやや高値なため、患者に確認すると「血圧の薬をやめているから。」との反応であった。指示にはなく、来棟してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB0FF45D800B522B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定とインスリン注射は処置室で行うことになっていた。入院当日の準夜勤帯で、夕食の配膳が終わっても処置室に患...
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