事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77BDCE6C63E9A66A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小耳手術（含軟骨移植）をされた患者。術後疼痛に対してｉｖＰＣＡ（フェンタニル、アタラックスＰ、生食）、ＰＴＢ?...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB576390A2D070FE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は顕微鏡２台使用した左下肢リンパ管吻合術の手術に器械出しについていた。その際マイクロ針１本を紛失し、捜索...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB6668BEF27C9094
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日22時〜本日22時までのビーフリード１０００ｍＬが13時の時点で残量ほぼゼロになっている所を発見した。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA59EC1ADC051026
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前内服のリファジンカプセルを2C与薬すべきところ、1Cしか与薬していなかった。 内服直前に実施入力画面との...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H708E3B87B4F48FA7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・造影CT検査実施10分後、患者が息苦しさと気分不良を訴えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98130C8F52483CFB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラックビー微粒3gが朝昼夕で処方されていた。３日後の日勤帯に、看護指示に「内服確認A」の入力が無かったため、昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEE8F795342039E6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OP準備中、体温測定実施中リストバンドを取りに行きそのまま体温計をはさんだことを忘れOP室に出棟。OP室ナース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A85F39A34367C9B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時30分に抗生剤施行した。16時30分排尿介助をしたが点滴の残量を確認しなかった。18時に準夜勤務看護師よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92A62721B870FF34
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
圧解除を怠ったことでACT急速投与によりHR上昇、血圧低下、倦怠感の出現あり。5分程度で症状軽快。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F87084034F118EC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術は整形外科手術２例目のオンコールであり、手術室からの連絡でプレメディをすべきであった。しかし、当事者はOP...
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