事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD2C724B18F66F77
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
Bentall、TAAAR術後、薬剤性の肝機能障害疑い患者。採血でPT-INR:3.10と延長あったため、ワー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4C4F611C7171DEC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃ベッドサイドの床に内服薬が1錠落ちていた。薬剤を確認すると、バイアスピリンであった。バイアスピリンは前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B61FB9E6A094C51
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬時に残が少なくなっている事を感じ、残薬ありますカードが入っている事を確認したが配薬カートの後方にブロチゾラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25AD80C93B23363B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
DMコントロール目的にて入院となった患者。入院初日各食直前のインスリンと、スケール打ちは併用とDrカルテ(指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB80C489846B4207F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抹消持続点滴にてメインにソルデム3Aと側管からミルリノン、アンカロン、ヘパリンが流れており、本日医師の指示にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D3135FF937C38EB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTに行く際ポンプからビカネイトを外し、そのまま全開投与してしまった。途中で他看護師が気付いた。約350mlほ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC29A4D8ABF8E1539
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後、血糖測定を実施し、SSAスケール対応を実施している患者。夕食前の血糖値が213mg/dLでインスリン注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBCA663205115BC2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定後、スケールがあったが、2名で確認せず思い込みで打たなくていいと判断した。 19時指示を確認していたと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FADC88ADEB039A5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンスケール打ちと、夕のみランタス3単位を固定打ちしていた。高血糖が続いているため、夕から固定打ちのラン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24E0417FDA233AEC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
複雑痔瘻根治術施行し、翌日朝より内服A管理患者。朝に内服薬の内服用法、用量を説明し、一緒に薬を出しながら自身で...