事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E9766E17F06CE31
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バクトラミン朝夕、月木とエクジェイド朝食前、月、水、金の処方が来た。この処方へのコメントが2段になっていた。現...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6201ED8878D96AD9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は、当該患者の１包化された定期処方薬を監査した。その中の１包に処方にないセロケンＬ錠１２０ｍｇが１錠混入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67F96582F285410C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
終了数分前にネオアミユー200mLを投与していないことに臨床工学技士が気付く
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADD433E9509B6B48
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａと患者Ｂは看護師管理でインスリンを施行していた。 17時25分 看護師が施注している患者Ｂの夕食前のイノ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0434FC8D81CA648
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時にフェンタニル20ｃｃに交換し、パワー数、残量確認している。本来翌日の18時頃に終了予定も、翌日の4時2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC704D1159DE42A10
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC84F3207CE38D797
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴でフェンタニルを２ｍＬ／Ｈで投与している患者。疼痛時のレスキューとしてフェンタニル２ｍＬを使用している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE96A88E9C3F415C5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニプロＦＳ血糖センサーライト及びニプロランセットを調剤しなければならないところを、ＬＦＳクイックセンサー及びワ...
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