事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
145件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0004F21B26407FF5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自動車事故で頭部打撲、多発打撲、脳挫傷を受傷した患者。頭部挫傷はステープラーで縫合されている状態。疼痛があるた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0445EDF061D11082
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンを固定打ちしている患者の昼食前のインスリンを打ち忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A25E26100F3015B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時に他ＮＳと点滴３?（３）（ポタコールＲ２５０ｍＬ）のダブルチェック施行。チェック後２時間ほど経過し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C45102685AE1BF5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時過ぎ頃に病棟に上がった際、医師よりアミカシン注をオーダー、外用法にて使用すると言われ、後で看護師が薬局に取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F55A55C98B20723
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時時点で、スケール表に加えるべきインスリン量は、ダブルチェックされているはずである。何らかの原因で２名とも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12CA01A5F71E921C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬監査後に病棟Ｘの患者の注射薬一式を、誤って病棟Ｙの注射薬カートに入れてしまった。注射薬カート払出時の最終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169D40F2BAD8582F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の手術後、医師が記載した麻薬注射せんを当事者１が返却麻薬と合わせて処理した。その際に、麻薬注射せんに医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B8E1291184A4C6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼過ぎ、ソルデム３Ａが終了たため本日分のソルデムに更新し、滴下速度を翌日の10時にセットした。３時間後、体重測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D51D4A62D0CFD5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃腸障害出現した為主治医より、翌日からアリセプトを抜薬するよう指示あり。本人がカレンダー管理をしていた為、一包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H188DB8CD4A9568BA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴20％マンニットール注射液「ＹＤ」300ｍＬから150ｍＬを注射器で破棄し、成人用ルートを接続して、末...
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