事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009E7D5C71FB6B9F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖高値のため、１９時前ごろに糖尿病内科主治医より翌日の０時と３時に血糖測定、インスリンスケールを追加するとい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1842729809FC8E24
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
９時３０分に訪室するが、患者が不在であった。その後３０分おきに訪室するが病室へ戻っていない。食前に血糖測定があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256EE3B3CCB07C70
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定、インスリンのスライディング未実施のまま経管栄養を１００ｍＬ投与した。その時点で血糖測定を行い血糖値が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6666CEC0EAD7E1F5
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
リーダーが多忙であったため注射係を代わりに実施していた。途中まで血糖測定を行ったところで、手術後の患者の迎え依...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6963941324E32524
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
膵頭部がんで血糖コントロール中の患者。看護師による食直前の血糖測定の指示があり、スケールに基づいてインスリンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A9F59CA4F690A36
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
通常11時血糖測定し昼食摂取のところ、本日は透析日であったため、透析後血糖測定、昼食となっていた。 患者が食事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4D28CF89DD2A686
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
看護師の血糖測定実施前に、インスリンの自己注射と食堂で食事を済ませていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB19807BE1C1CF666
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
情報収集の際にケア予定の『糖尿病管理指導：自己注射手技』を見て、血糖測定も患者本人が行うものと朝に勘違いしてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2263D0A45D4F502
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定忘れ
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