事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C62E7E3D2963D3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時頃、リーダーに依頼されスープレンの追加をしたが、その際スープレンの蓋が開いていることに気づかずそのまま部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D870B9088FF227
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。当日の復旧は困難となり、当該患者を含む...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5299AB3DB75BF522
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２３時２０分頃 ミルク注入前に吸引施行すると啼泣しＳＰＯ２８０台前半まで低下する。医師の指示通りＦＩＯ２を上げ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7697228666E40731
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
長日帯、カテーテル治療中の患者のフェンタニルを更新する際、透明のシリンジで吸って、カテーテル室まで持って行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3563180C9828492
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全・肺炎にて日勤帯にて緊急入院された20代患者。医師指示にて心電図・SPO2モニタリングを入院後より開始す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8176B0C3190FEB5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳出血で開頭血腫除去術後8日目の患者。肺炎にて人工呼吸器管理中。夜勤看護師より20時頃のダブルチェック時に人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB829C9B78FAC1472
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋保護装置準備時にローラーポンプの異常を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEC8E80C2BC8BF9A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後入室、呼吸器バックアップ設定の１回換気量が５００ｍＬと成人の設定のまま数日経過した。バックアップ換気時換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5D75ED398E405FB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎のため緊急入院し、絶飲食・補液・抗生剤投与を行っていた患者である。１週間後の退院時、病室の清掃担当者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD93CCD00DB396D25
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リニアック治療開始時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。完全な復旧には３時間を要し、治療予定患者...
▲
page
top