事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025957C5FD508A55
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下にてDOAの指示あり。患者には右上腕よりPICC（ダブル）、右前腕に末梢が留置されていた。PICCから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0593421002A3152D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16：30、ドブタミン2γをPICCのピンクのカテーテルより投与中の患者から、浴室にて「お風呂上がったので、着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0916E72E803CF5A5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フォンタンOP後の患者。CVラインより生食500mLを30mL/hにて投与中。 9:30頃に日勤看護師が流量確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB8DCFD65F86AF2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にレミナロン、５％大塚糖液を22時に終了するよう臥位の状態で調節し、CVカテーテルにつなげた。13時に訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37A317247023B3DE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時にビクシリン注射があったが、患者の情報収集時に抗生剤の投与時間を把握できていなかった。3時の抗生剤は他のメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E1132CCF50C8BFF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休憩前の巡視時、シリンジに空気砲が入っていることに気づき一度シリンジポンプを止めて空気砲を抜き、再度オキファス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92A62721B870FF34
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
圧解除を怠ったことでACT急速投与によりHR上昇、血圧低下、倦怠感の出現あり。5分程度で症状軽快。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3B0C64C8F276A6D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ｉＰＡＤ療法３クール目施行中の患者。前回入院時に内服自己管理について患者・妻に指導しており、今回入院後も自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB5CF0FDBA08BC31
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：40 検温時、指示コメントにて流量が20mL/hであることを確認していた。10：46 点滴更新時、PDAで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD091BBCED243A6D2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PI挿入中の児。準夜でPI紫本体とPI紫側管の点滴内容変更の指示があり。リーダーが指示を受け、ラベルを作成した...
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