事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE04A07054915F0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
チラーヂンS錠50μg半錠予製の処方に対して、プレドニゾロン錠5mg半分予製をとって調剤してしまった。鑑査で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19925EE625537D65
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
カンデサルタンを調剤するところ、カルデナリンで調剤をしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A6CAF8BEC6EA028
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯に看護師が、プラビックス1錠が分包されるべき薬包に2錠分包されていることに気づいた。他の薬包も調べてみた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21A126A793FB5D39
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が発見したため、患者にはアセトアミノフェンが数量不足で渡ることはなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28B8769EB4AD3902
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファモチジン(ガスター)10×2T 分2 7日 の調剤を20mgで行なっていた。鑑査で見落とした。看護師のチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H370FFBAD9C325850
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツムラ107を取るところを誤ってツムラ117を取ってしまった。鑑査の薬剤師が発見し、患者に渡る前に正しい物と交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37C3E6CA52E2D287
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方調剤を病棟担当者が他の薬剤師に依頼、その薬剤師はなぜか定期処方箋の定期と記載されているところを臨時と書...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37F3274529417676
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコドン20mg調剤するところをオキシコドン5mg調剤してしまい、鑑査を通過し患者の手に渡ってしまった。訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D469AC9D7275283
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時処方としてジオトリフ錠40mg 1錠 / 1日1回朝食後2時間 7日分 が他の薬剤とともに処方されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4609DAB76A568101
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の退院処方でテグレトール錠100mg 2錠/1日2回朝夕食後で処方されていたところ、テオドール錠100...