事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076C10AAEE940088
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
閉塞
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081C49C2D81A06E2
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤リーダーと共にラウンドし、カニューレ固定バンドチェックした際、カニューレ固定バンドのマジックテープが、千切...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A95A231620611D9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者は内科日直勤務。 当事者により腹膜透析液がオーダされていた。 当日まではヘパリン750単位とオーダされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0C35BC92401784
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール注1Bを調剤すべきところに、KC1BL＋Ns50mLを調剤し病棟にあげた。病棟看護師によって発見され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AB3D398E91D4776
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
入院後２４時間以内に死亡した患者。電子カルテ内のキーパーソンの連絡先電話番号が間違っていた。正しい電話番号に電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF925DDB4ECA1B2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞再発にて転棟。転棟時より、継続的なけいれん・左方偏位著名にあり。 転棟翌日のけいれん時、セルシン5mg静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DE8DD81BBF94442
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6：00ごろモニター上にてHR130台まで上昇あり。他の患者対応中であり、2分ほど確認の訪室に行っていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H334A97442795EC72
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
成人スチル病で病棟でステロイドパルス中にCMV感染わかりDIC傾向あるため救命センター入室した患者。点滴指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38EB6C1D3B7BE222
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
補液ラクテック注（５００ｍＬ）１２袋×１でＤｒより処方される。しかし、その時点で用量１２袋が入力ミスであること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H392E9B5FA81CC4F9
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
新人看護師は、手術前の準備としてCVの介助見学についていた。初回であり見学の予定だったが、フォロー看護師が消毒...
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