事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
104件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01311CF2AF12B4FA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当科のCT造影検査は看護師にルートをとってもらい、心臓のCT撮影時にベータブロッカーを使用する時には静注投与を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016C94282BCD095D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の種類が１２種類の臨時処方において、散剤があるのにも関わらず散剤を調剤せずに病棟へ払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06AA88F39939067D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンナトリウム入り生理食塩液の点滴注射を施行した際、輸液ポンプを使用しなければならなかったが、使用できる輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07449C0631425580
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が自己管理をしていた内服薬（重曹）の内服忘れが翌日発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C648EF0F02A2141
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理にて朝・昼食後１日２回内服のクエン酸第一鉄Ｎａ錠５０ｍｇを、誤って夕食後も内服してしまったことが内服確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123186D085CDCEFA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａが「持参薬のメトグルコを再開」の指示を受け、看護師Ｂ、Ｃがセットをした。６錠／日の指示であり、１回２錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12FE48C60F96FDB6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎週金曜日起床時にアクトネル内服の処方があった。準夜帯で翌日分の起床時薬を準備し、深夜帯で処方合わせを行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C52A74C9A31AF2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科より、ダイアモックス・アスパラカリウム処方あり。主治医より処方すると指示を受けたが主治医は処方しておらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACE7B3CA6DED6FD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C5E9045EA548F57
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方を病棟の薬剤師の机の上に置いたが、薬剤師が病棟勤務の時間を過ぎていたため、病棟に不在でそのまま患者が退...
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