事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004C603F1F0345D9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時以降絶食、翌7時半より絶飲食となっており、9時半より手術予定であった。 手術前に、頭痛があったとのことで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0065BB0A9CFF7B12
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00頃、患者本人より、前日夜間の血糖測定・インスリン投与を行っていないと報告受け、確認すると未施行であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0069A647AB6A1D21
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬時に残数が多くあり、前日朝食後薬のアロマシンの配薬忘れが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007BD41740411B7F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。持参薬のニフェランタンCR錠、メフルシド錠、メバロチン錠が院内処方で同一成分であるアダラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A9FD07412A863F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回毎食後に内服しているオーグメンチン配合錠250RSが1錠薬袋の外のビニール袋に残っているのを夕食後薬与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0187A6775373D9C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
高Kのため毎食後アーガメイトゼリー25g1個内服していた。 5日間の処方であり、処方切れであったが、薬剤師が気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198690E458A3A7A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理している朝食後薬を確認時、患者より「朝の薬は今日なくなるが、夕食分は4回余っている。飲み忘れがあったか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026108E49271AF91
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後6日目の準夜帯で配薬を行ったところ、家族よりデパケンが通常量より少ないと指摘を受けた。家族が持参した薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029757C509EDEF94
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後にチームの看護師が患者の床頭台に配薬のみした。このとき内服介助はしていない。18時になり受け持ちの看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A679401F8798D3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CBDCA+PTX療法1クール目を行っている患者。続き薬が届いたため薬袋の切り替えをする際にアレグラ錠が2錠残...