事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
109件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B952290D4B2468
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の注入食が投与途中で中止となったがヒューマリン持続注射の投与量の確認を医師に行っておらず朝まで同じ投与量であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BBF887189A29C5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基本指示書に医師が血圧の流量記載する場所の確認を怠り、流量を上げてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A2E6904B5148C0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左被殻出血により緊急入院した患者。HDの後、頭部CTのオーダーがあり、看護師２人で出棟した。帰室後、輸液ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A31475CC61EE027
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器管理の患児 利尿剤3種を分４（4時・10時・16時・22時）で内服中、そのうちの一種類（サムスカ）を投薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A59DE17C3CCC05D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分１（４時）でチラーヂンを内服している患児。 日勤帯で翌4時分からのチラーヂンの処方が切れていることに気づく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB473D4305B15E8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師のオーダー指示はオサグレル８０ｍｇ１Ａ＋フィジオ１４０ ５００ｍＬ １２時〜１２時の指示であった。 Ｗチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC5200E126C2E7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎疑いでＩＣＵに入室した患者。肺炎が悪化していることで呼吸状態と循環動態が悪化している状態であった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FE58E9D05DCA950
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日夕方からワーファリン開始の指示を受けた。投与方法は朝１ｍｇ内服となっていた。申し受けの際朝の内服ケースにワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D9B13694324802
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休憩の交代時、尿量減少に対して負荷輸液投与指示とメイン減量の指示があった。負荷輸液はダブルチェックして準備し滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11DB0121E3C54364
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スパイク波の出現が多く、シリンジポンプにてドルミカム持続投与を開始した。開始後も流量を増量したり、ボーラスで送...
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