事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0286A083C72853E0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で体液管理目的で入院中の患者。 ナースコールあり、訪室すると、心電図モニターの電極、マンシェット、SpO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E4B3B24A429718D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3Aを手動にて持続投与中。始業時点検の際に滴下速度調節。その後18時の配膳の際に確認。20時、他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDA7BF6513A706A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A 1000mLを40mL/hで滴下していたが、2時間半で600mL滴下してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H131996D97FF21B98
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の血圧が指示範囲より高値の為、担当看護師と血圧の指示を確認した。ニカルジピン開始の指示があった為ニカルジピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H177CAF5AB400F901
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳癌によりハーセプチンを投与している患者。 ハーセプチンは通常30分から90分の間で投与することになっており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F619889AB1CE3D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時まで持続の点滴が12時30分に終了してしまっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BA82ED17943CEFB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時から、CVCのメインとは別ルートよりイントラリポス投与を開始し、25mL/h、8滴/分で滴下調整した。11...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E978E8210D8476D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射処方箋にはソリタT１ 200ｍＬを2時間で滴下の指示であったが、1時間の設定で輸液ポンプを合わせてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H211095EB102883CB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術開始前に手背にライン挿入し、確保。大塚生食100mLを投与開始した。しかし、手術開始前に終了してしまい、2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30EB2061B1DF923F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mLを41mL/hで点滴する指示だったが、1時間半で500mL程滴下してしまった。
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