事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H122CF58281E22529
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科の診察室で使用する点眼薬の準備の際に、期限を確認していなかったため、期限切れの点眼薬を準備してしまい、診察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20537E683D394D35
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師より連絡あり、本事例が発覚した。薬剤部から届いた薬袋に、本来コソプト配合点眼液が入っているはずが、ト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C8442E3855CA034
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科外来にて散瞳指示をいただいた患者。15分後散瞳を確認したが十分に散瞳していなかった。そのため、追加散瞳薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64B6F24D2C305D15
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前の診察の担当であり、手術準備は１１:1５からであった。患者の術眼は右眼であったが、２回めの散瞳時に誤って左...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E1863D7AF02177E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不正出血のために、朝・夕でナサニールを点鼻している患者(内服薬は看護師管理)。 前日の21時頃にナサニール以外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0D4963A242A3464
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
白内障で定期術後の方がパスで入院していた。翌日の診察で眼圧が上昇しており術翌日の退院が延期となった。その時点で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA810F04139701616
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、左白内障手術のため11時に入院となった患者。同時に2人の患者を受け、申し送りをそれぞれに実施。 術前点眼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5B4FE041F6E4D38
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC16A37C0C7CF3A91
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・入院時から開始するプリビナ点鼻薬を翌日渡し、鼻出血時に使用の指示のところ定期で投薬するよう説明してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9EDEAF74A7E6BA4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で点眼薬が追加処方となり、夜勤スタッフが点眼板を作成しなおし、ダブルチェックをしたところ、間違っているこ...
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