事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
103件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D94A3FC26DA315B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はフェロミア50ｍｇ2錠1×朝の指示であった。薬袋には1回2錠と記載されてあった。配薬時、薬剤は1錠ずつカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B414A0189AB150E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絶飲食中で持続補液中の患者。午前0時前に点滴漏れがあり同勤務者と一緒に点滴刺し替えを施行した。また、漏れの為滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H735E47C7FD7FA252
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２１時４５分頃、外科Drにより体外式ペースメーカーの電池交換行う。電池交換直後は、ペースメーカーの電源は点いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H236A0447F78E94C4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者が深夜帯にて朝患者の抜管を行った。その際、当直医師より再挿管もあるため薬剤の準備の指示を受け、レペタンを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9C90545E8B4E0F0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ＸＰガーゼ１枚を紛失。腎尿管全摘術の外回りを担当。術中体位変換を行い手術が施行された。腎挙上位から仰臥位に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89811EE110D1E6CA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食直前に転棟してきた患者のインスリンが、食事量に応じたスケールであることは申し送りがあり、中央の台の上に準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H718A0EE238056FE1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スライディングスケールによるインスリン投与患者。 朝７時３０分に血糖測定した看護師より、血糖４９mg/dLと申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC1E720B5416C3F2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mLを40mL/hで実施していたが、3時間45分で600mL滴下してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FEBA3EAC8282A95
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・術前のファモチジン錠を7時に投薬することを忘れ、8時30分に投薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA35572E944C37932
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックス錠２０ｍｇ、ラニラピッド錠０．１ｍｇ、バイアスピリン錠１００ｍｇを持参していたが、院内処方で多剤と一...
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