事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63037D56A0D1B7B9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・持参薬ツロブラロールが貼付されていたが、院内処方のホクナリンテープも貼ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54727DD48E030C08
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時頃、当事者Aが呼吸器を点検しているときに回路からの異常音(シューシュー音)に気づき、呼気側の回路破損を発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85A4E382119C0D73
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外出した患者が昼前の血糖測定及びヒューマリンRの注射を実施していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB97AB1F729B74BFE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝の内服薬を飲むよう患者に渡したが、内服していなかったことを発見した。(プレミネント配合錠、フェブリク錠、ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BDB6C02B3E805CC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビーフリード500mLの上室のアミノ酸製剤を未開通のまま患者に点滴してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4337F9B9B81AEE7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED0E8476029DCC7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。配薬チェックを三日間間違いなく配薬できていたため、内服確認のみとなっていた。夕食後、内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6A5A309E48B6DCF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・17時の生食100mL+ゾシン1Vを実施し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC684A231891BDDA0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日4回内服のところ、夕分の内服介助はしたが眠前の与薬を忘れてしまったことに気付いた。結果、服用回数は3回とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A09EC04C1392E00
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時50分、SCUから転入された。この時、残薬の確認を行わなかった。 昼の薬は組めていなかった。昼の栄養投与...