事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H782EAFEDF3BECA70
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時、当日Cポリ目的で入院。10時、持参薬確認し、シロスタゾール、シスレコンカプセル(=エパデール)、アロプリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C68C15F4AD1B65D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ベッドサイドを整理していた看護師が、昨晩内服しているはずのサムスカ錠 1錠を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1B412983DFDB703
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31F2BEDC217827BB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来0時より20mL/hにて実施する点滴を40mL/hにて夜勤者が誤って投与。日勤帯にて夜勤者が医師に報告後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A8F6F79ABE3014
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の血糖値211mg/dL。ノボリンR4単位投与であるが、「欠食時:投与中止」の指示があった。しかし、絶食中で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50D8429B98E85852
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他院からの紹介患者。今回当院で初回透析。開始前の体重測定時に風袋分(400g)を体重計に入れ忘れその分が余分に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9C78D578F737803
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障で糖尿病があり血糖降下薬を内服している術後の患者に、軽食を摂る際内服してもらおうと考え、患者にも声をかけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7EF4CDA37ECD715
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマロク゛投与の指示あり。食事量半量以下でヒューマロク゛半量、欠食で投与中止の指示あり。もともと自己注射実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A70AF5826CACB23
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
既往歴に糖尿病あり主科指示にて血糖測定施行。翌日、内分泌・代謝科依頼あり指示を受ける。インスリン指示書を指示書...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B2A091F7CEA1179
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時45分の清拭時に右第1足趾に巻いていたディスポオキシプローブを外すと、右第1足趾の裏側に皮下出血を認めた。...