事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA18D54AD0FEA5057
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD36ACCEE8A048FE5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射セット時にナファモスタット10mgのところ50mgを払い出した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE97A1CE213B508F8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時から麻薬の持続皮下注射がベースアップとなり、オキシコンチン内服中止の指示がパソコン上に出ていたが、定期内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6ACF8222AA1933F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤者は処方せんに従い内服散剤を調剤し、監査者が監査を行い薬が病棟へ上がった。後日、看護師が散剤の袋から粉が漏...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFC50878A752EBF6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
カリセラム-Na末の薬の準備の時、鑑別報告書・持参薬確認表の記載に朝5(単位はg)と記入となっており、1包が5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061EA46D75911FE6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム1 500mL+KCL20mEq点滴中の患者に、前後生食フラッシュなしでアレビアチン+生食を側管から同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EEF6C08D09A170A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌の患者。当日TACEの予定で、前日に血糖降下剤の内服中止とインシュリンの自己注射の中止が指示され、紙面...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5E8C742F3533A8E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹部エコーのため、朝食半分摂取・昼食止め・検査後簡易食という指示あり。食事の中止入力は実施したが、インスリンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7630E77BD616BF46
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で左腎盂癌による尿管鏡検査のため硬性尿管鏡を使用したが、ファイバーウロテロスコープ(8705?402...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90284A7FD9841981
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方の渡し忘れ