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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E8B75E8AADDF08D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日RI検査当日であった。前日夜と今朝にルゴール液内服の指示があるが、前日夕に内服していないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE550CE4C6D5EBBF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より夕食後の内服薬を飲んでいないと訴えあり。てんかん重積で入院中の患者で意識レベルはクリア、認知面にも入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12569422D4A2C870
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
他患者の食事介助中、他スタッフからデイルームで車椅子の後ろ側に回り込んだ状態で仰向きに倒れている所を発見したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41BA1521A31E246D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はTKA術後11日目の男性。術後高血糖があり、毎食直前にヒューマログ注ミリオペン注射の指示がでていた。 朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FBB6E509D23892B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障の10時からの手術予定患者。8時前に眼の洗浄の声掛けを行い洗浄してもらったが8時から開始のベストロン、ク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF85DBDBE11340737
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
髄膜炎に対して抗生剤投与中で、熱発も落ち着いてきており、内服を自己管理に移行した患者。内服セットにケースを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H861C235FB9CDFDAD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食思不振の患者で、食事を一割摂取したが通常の5単位でよいと思い込み実施した。指示は5割未満で半量の指示だった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43B32CD3FC7542A9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼠径ヘルニアにて術後1日目の患者。深夜帯より、嘔気・めまい出現あり嘔気時オーダー使用していた。本日よりロキソニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79ACF00BA8658D76
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は先月状態悪化があったため、血糖測定を看護師側でしていた。以前は自己管理であり、血糖測定のセットの中にスケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F1438AE43FD87EE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
約9時間エルネオパが末梢静脈より投与されていた。