事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
85件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDC33EE1C2C71217
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師Ａは午後の手術の展開を３件分行っていた。途中で看護師Ｂがやってきて、同じ部屋で、看護師Ｂが当該手術（ＭＥ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE1EF5D1CEE4E13
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル静脈注射２．５ｍＬの早送り時に、誤ってサンドスタチン皮下注射を０．８ｍＬまで早送りしてしまった。皮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DDA255B3E6090D9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤明けで朝食後の内服を行った。薬袋にはリピトールと記されているが，中身はバイアスピリンであった。配薬ボックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBD8E1C1A511D776
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療法機器を準備中、酸素の機械と接続部を外す際、酸素機械を支えずに取ったため、圧が掛かって患者の右頭部に落下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H788FB9BF8362BF4F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：00オンコール手術であったのが、前日のうちに9：30に変更となる。その日の日勤者と8：30に前投薬投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D3959D0A771F5AA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Dr.の術前指示の時点で、「眼内麻酔、カセットパンック25G、IAの準備」の指示が出た。その際に、ビトレクトミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6844B58C25FADB77
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中に他院の処方がなくなったため、他院を受診し処方して持参され た。他院では、当院に入院されていることを説明...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDBA0BD0C51851C4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
BMI、年齢オーバーの褥婦。ヘパリンCa0.2mg s.c6回（○/21PM9:00〜○/24AM9:00まで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09EF9DD0549CEE1D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時頃点滴の返納処理のため定期注射薬カート確認。 10時分のセフトリアキソンNa1g＋NS５０ｍＬがカート内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC01023BDA9B7012
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓移植後の患者で、正中創の痛みに対して昼からトラムセットの定期内服が開始となっていた。看護師管理であったため...
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