事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD881F55CB6382C8C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は前日に経腟分娩された。心疾患合併妊婦であり、感染性心内膜炎予防の抗生剤を投与されていた、前日夜間からの突...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76D8507250B779AA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、主治医よりクラビット内服の指示あり。アナムネの際に患者に内服薬の確認をすると「既往や今飲んでいる薬はな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94B14E8CFF0505CE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術当日の患者。バナン（100mg）2錠分2朝夕で内服開始の指示であり、当日は7時に内服予定であった。内服薬の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80C49422D6118FCF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＯＰ後にてソルデム３Ａ５００ｍＬが１６：３０に追加となり２４時までの時間で区切ってあった。時間割で落としたが２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E215020FCC1F820
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時〜２４時投与のビーフリード輸液５００ｍＬを１５時から投与することとし、他看護師とダブルチェックする。他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD42C08BD97FDC04F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤交換時の薬剤取り違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11DB0121E3C54364
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スパイク波の出現が多く、シリンジポンプにてドルミカム持続投与を開始した。開始後も流量を増量したり、ボーラスで送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36EB04055D27ACF4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産褥０日の患者にメイアクトＭＳ錠１日分とクエン酸第一鉄Ｎａ錠５０ｍｇが処方され夕食後に渡した。しかし、処方箋に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5C89AC4A7488E1A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼に内服する処方薬があったが、カルテ上では自己管理可の医師指示があり、配薬が不要だと思い込み、昼の配薬を実施せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8783162D18F54EBF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日より化学療法施行の患者。化学療法薬ベプシド投与の際、専用ラインを使用せず輸液ポンプ用ラインで投与してしまっ...
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