事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FBC5C1CE917456F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食摂取中に配薬し内服するよう声かけ退室する。内服確認せず学校に登校する。 他ナースから患者のサイドテーブルに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC884FB07447FEC94
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝食を配りに行くとベッド周りに物が散らかっているため片付けるように声掛ける。片付けている最中に一瞬アラームが鳴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5567F25A50F177B5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中にアセトアミノフェンが投与されていたが、術後痛みが強かったため回復室で再度投与された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA25BC57049C596A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識レベル低下にて夕方（日勤終わり）緊急入院したトルコ鞍脳腫瘍後、糖尿病型合併、汎下垂体機能低下症の患者。入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32806EB336625481
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日分の献立からカーボ数を計算し、インスリン５単位投与したが、その後夕食の献立変更連絡が来ていたことに気づいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFEDFC36C1888187
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児神経外来医師の交替あり。コンサータは登録した医師しか処方できない薬であるため、事前に申請中であったが、今回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CE3A0C433CEBC4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59F9CD005B884A6E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
治療により血糖値が高く、朝9時から就寝時までインスリンを持続注入している患者。朝の血糖値が高い場合はその際に開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99FB4E442A181BF4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務にて朝の配薬準備をしていたところ食前薬のケースに昨日昼分の錠剤が残っていた。 昨日の昼分の与薬を行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85E64C1BA3468EDC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師で点滴静注できないロイコボリンが側管静注で指示が出ており、２２時、翌日の４時、１０時、１６時に看護師で実...
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