事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H104F01BC927A7DF2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後1日目に訪室するとフットポンプが作動していなかった。患者はずっとついていなかったと話された。謝罪後に作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D650A662630CE6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤務の担当看護師が、体圧分散マットレスの電源が入っておらずコードが束になって置かれている所を発見する。いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1864AB600240D60C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時、末梢静脈ルート確保の介助をおこなった。3時間毎に残量と刺入部の確認を行い、手術から帰室後は刺入部か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F2FBC314E3B3A8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6:20頃の開放吸引中に、呼吸器の画面に「バックアップ換気にしますか」と表示があったため、「いいえ」を押し対応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21F2CD364961589A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の15時に受け持ち患者のモニタを確認した。以後、勤務終了までのモニタ確認を忘れてしまっていた。準夜勤務者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A64F5FCDD5EBDB4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
備品庫にて心電計点検時に発見。電源が入ったままの状態で、清掃、コード類の整理ができていなかった。機械が熱を持っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38DDC7428F1E126D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵頭部癌の術後、ＩＣＵより自室に帰室された。経腸栄養開始となっており、指示参照し１１時３０分頃、経腸栄養の準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H416B90B9F9645060
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用終了した人工呼吸器使用後の点検時に、使用後なのに札が点検終了こちらを使用してくださいになっており、一番手前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E1967DF65C67BC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全、ミトコンドリア脳筋症にて左の橈骨よりＡ圧が挿入され治療中の患者を日勤帯にて受け持った。患者のレベルは不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46ADE7285800983C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置に表示されている透析液、濾液の表示を紙運用の水分バランス表へ移して計算する際に、18時に透析液0.34...
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