事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C3274F602EF511
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の投与速度間違いあり。0時より、点滴が24時間2000mLから500mLへと減量されており、本来ならば時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147E84D7927F94D5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム500mL、メイロン、KCLを6時間かけて点滴するよう自然滴下で開始した。開始から2時間後、投与速度が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H344660A72D9E75EF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肛門科外来で医師が診察時、患者Aに患者Bの名前で処方箋を発行した。患者Bに処方はなかった。 また、他の医師がロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44A1482B93A12091
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼薬を溶解し忘れ点眼した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47825EB2A935BA14
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前インスリンをナースステーションで準備したところ、インスリン注射箋を見間違え、注射箋と異なったインスリンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H542394CACB17BEBA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は造影PHS係として勤務していた。超音波室の放射線技師から超音波造影の介助の依頼がきたため、超音波室に向...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57F02DA50158078B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢静脈持続点滴中の患者。前日の20時頃点滴が漏れたため、右手首付近にルートを取り直していた。本体(ビーフリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F342CACFFE316BF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医事課の入力ミスに気付かずそのまま調剤して投薬。 「カロナール×10T(2T頓服)」の処方あり。処方箋の入力は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A5EDC0C5961A35A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肛門科外来で医師診察時、患者Aに患者Bの名前で処方箋を発行した。患者Bに処方はなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H715F8A5B9D59B0B6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルのシリンジが破損し液体が漏出した。