事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E2F475E5A5BF02
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線治療中であり、照射後に看護師面談を行った。安全情報欄に「ボルタレン:禁忌」と入力されていたが、疼痛コント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CE3A0C433CEBC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0946D4FC53155FEE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で点滴を合わせる際、点滴カートから点滴を出す際、臨時箋が何枚も重なっており、6時のチエナム0.5gキット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09637E2A49D02EB3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の退院時に臨時処方でワセリンが処方されていることに気づかず、退院処方のみを渡し患者は退院した。退院後に渡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D74AFA40E32603
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
週末のTPNは、薬剤科で調剤、病棟で保管し、接続時にビタミン剤を混注するルールとなっている。混注する必要がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CB1A2E26B25B2F2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右膿胸で抗生剤治療中の患者。高血圧の既往がありエックスフォージ配合錠1錠を朝食後に内服治療継続していた。内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H209DB043763574F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中の患者が17時に緊急枠で造影CTを行った際、技師と医師に確認する前に使用しない造影剤を開封した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22186D5754AC78C5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜から日勤へ麻薬の現物確認の引き継ぎを行う際に、昨日コイル塞栓術(アンギオ室)で使用したアルチバの空のバイア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H223A45A27DFB5A20
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時の内服薬の指示が出ていおり、経管栄養にて授乳を行っている児。授乳の準備時に内服薬の有無を確認せずに授乳を開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23C76C96FE6F9BFF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿骨頸部骨折で整形外科入院し手術後の患者。10年前よりDMあり。入院してからDXチェックを行うが、コントロー...