事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D650A662630CE6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤務の担当看護師が、体圧分散マットレスの電源が入っておらずコードが束になって置かれている所を発見する。いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2A091F7CEA1179
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時45分の清拭時に右第１足趾に巻いていたディスポオキシプローブを外すと、右第１足趾の裏側に皮下出血を認めた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3254BE91F7774B44
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ブラッドアクセスより血液透析中の患者。気管切開部より酸素8L40％/minで投与しながらベッド搬送にて透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H326D1ED74CE32976
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプのバッテリー切れで電源が切れていた。しかし、そのことに気づかず、約5分間ディプリバンの投与が中断...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34EAF19CCA64EE8B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H354115AF8F912879
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
糖尿病の評価のためにＣＧＭを施行していたが、ＭＲＩのオーダーを入れてしまい、実際にＣＧＭ装着の上でＭＲＩ施行さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CED555E4E17B1C4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ERからの移動中から装着していたハミルトンの電源コードと酸素ホースをCCU入室時に中央配管や黒コンセントにつけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53219FA6C1F645D7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前にIPCの接続部が外れていることに病棟看護師が気づき直しているのを手術室看護師が発見。作動していると思い込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604CF20F017BBC88
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃、患者Ｘを個室にベッドMAP上名前のみ移動した。HISのベッドMAPでは患者Ｘは個室へ移動していたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H627E5C0E65788E4D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緑内障手術中、８?０ＰＧＡにて角膜穿刺し、眼球牽引を行ったところ、両端についていた針の一方を紛失した。 術野及...
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