事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC1ECF9E37FC69E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の手術終了後に麻酔器のソーダライム交換時、誤ってケースも破棄してしまった。翌日の手術開始前の麻酔器チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1005B8C0858E60A2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前からの抗癌剤治療によって右上肢に痺れが見られていた。 入室後、誤って右上肢にて血圧測定していることに気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142430AC505B1B1D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術の際に手術部の手術情報システム(日本光電)の動作異常に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H166DC54DBEB20B5D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後鎮痛ＰＣＡポンプに薬液を注入準備時、生食28ｍL注入後、フェンタニル0.5mg/10mL１Ａを注入。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C9EC847858F3B1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科手術の際にリークテストを行ったところ問題なかった。術後のリークテストでリークが見つかり、そのビデオス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D3959D0A771F5AA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Dr.の術前指示の時点で、「眼内麻酔、カセットパンック25G、IAの準備」の指示が出た。その際に、ビトレクトミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53219FA6C1F645D7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前にIPCの接続部が外れていることに病棟看護師が気づき直しているのを手術室看護師が発見。作動していると思い込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H627E5C0E65788E4D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緑内障手術中、８?０ＰＧＡにて角膜穿刺し、眼球牽引を行ったところ、両端についていた針の一方を紛失した。 術野及...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6642B04982E5C693
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下にて鎖骨の抜釘予定であった。消毒し、皮膚切開後に患者に入っているスクリューと準備したト゛ライハ゛ーが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69328E626754A385
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央手術部に払い出された内視鏡スコープの滅菌パック（純正品）が破損し、不潔となった。手術実施前に看護師が発見し...
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