事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B2E04628BD47C0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師で内服薬を管理し、1回配薬を行っていた患者。持参薬が終了しており、院内処方となっていた。その際にディオバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E957C07D95D969
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病のため当院内分泌内科指示の元、特別スケールによるヒューマリンRの施行とビクトーザの固定打ちを、看護師管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F86CB8CEBE56AF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院より転院。医師指示にてランタス16単位朝と記載あり。別の担当医（研修医）より20:30にランタス16単位眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09312D1EA0017B1F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転院のためワーファリン錠へ変更のため内服調整が開始されていた。 開始時はワーファリン錠1mgとエリキュース錠5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1834C8DD9B1BE0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｈｉｇｈ ｄｏｓｅＦＰ療法中。５?ＦＵ入りの点滴とヴィーンＦ＋フロセミドの側管点滴が投与されていた。逆流がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10F900FAE33100D7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影腹部ダイナミックCTを撮影するためにICUより造影番の研修にきていた看護師によりスーパーキャス20Gで左正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D24F1012AAA41F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２：００、ナースステーション机上に夕食の食札あり。食札を見ると、夕食は主食10割副食2割と記載あり。指示では...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261E18256FFE435F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンは持参薬。患者自身が保管、注射。看護師が見守っていた。眠前のインスリンの準備をし患者が皮下注射したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B59CF77A5092ECF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＣＳＹＳにて１０：３０ソル・メドロール投与の指示があり、当事者が他患者受け持ち看護師と共に薬剤のダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30E20C3468ECE186
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン導入の患者が、導入当日の朝、検査のため禁食だった。そのため、6：00に降圧剤のみ服用させ、禁食の説明...
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