事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FBE1ABAB98711D5
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに、当直医が日勤受け持ち看護師に呼吸器指示の変更を伝え、PIMSに指示を出していた。呼吸器の設定変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0C924BCD0B98C6D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤で夕食時に注入する夜分の内服薬を内服カレンダーから取り出し、投与した。その際エルカルチンは1錠だった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7CC88C3EE930034
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルの点滴のセット交換を実施する際にクランプしたまま点滴を開始してしまった。勤務交代した準夜勤帯の受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D21EA6A1FF13480
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時10分に児が啼泣したため、心電図モニターの子機につなぎ替えて抱っこしていた。8時21分児をコットに戻し、心...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84FCB5563B9B33BB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SLE1000、n-DPAP管理中の児。9:50 呼吸状態安定のためDPAP管理中止し、保育器内酸素30%にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54D652D06563C645
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に本日より開始する側管点滴を実施し、リーダー格の看護師にダブルチェックを依頼した。ダブルチェックはOKを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA958617E4968C141
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプでフェンタニルを0.6mL/hで持続点滴している患児。15時にフェンタニルを交換する際、クレンメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD6DBA7A5EF7E986
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の状態が悪化し、当直医師Aに報告。医師A、看護師3人で対応するが回復せず、待機当番医師Bに連絡する。医師B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD46A92BEC506D6D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロセミド・アルダクトン・グルコンサンKを10時・16時・22時で分3で内服していた。 実施入力画面をみてWチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC529203280B1112C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIカテーテルのメインルートから、プレセデックスとドルミカムを側管で輸液している児。側管点滴のルート交換時、プ...