事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD30249E1DE86068F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎手術の体位変換の手伝いに入っていた。フットポンプのアラームが鳴っており、一度電源を消したあと電源をつけたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44B85B2BBD9D6C26
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械展開時にハーモニックを組み立てていた。コネクターの上下の向きに自信がなかったため、他の看護師に確認した。確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92AE6CDF8BB5E371
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆のう摘出術の外回りとして入っていた。導入やセッティングが問題無く進み、手術開始となった。内視鏡操作中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AE0315AEECAA6E8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中ディプリバンキットで静脈麻酔をしていたが、手術終了後に術野リネンを剥がした時に、ディプリバンキットをつな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEA9DA7126743CD5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下卵巣腫瘍の外回りについていた。カメラを使用していないとき(腹腔外で卵巣の切除を行っているとき)に光源を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98FB5B8D3550D9DD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時頃、OP看護師から、光源装置の電源が急に落ちたと連絡を受けた。 腹腔鏡補助下膣式子宮全摘術を行っている最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09142D0B7BA2F8B8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は大動脈置換術予定でOP3に入室し麻酔導入を開始。その間、当事者が機材室にて人工心肺回路をプライミングを実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AC17013837E484D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時頃、リーダー看護師よりレーザー円錐切除術の準備をするよう指示を受け、手術の準備を行っていた。12時35分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83BB09ED5BE69431
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
執刀前に、抗生剤の確認を執刀医に確認したら、それでいいよと言われ“ファーストシン1g”を生理食塩水100mLで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A44EC0B808C4EC9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的前立腺切除手術時、廃液の吸引瓶を変えようと近くにあった内視鏡モニターのコードをよけたところ、...
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