事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16207E5A27C4A3E5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常、医師が弁置換のための糸は3つに束ねて、終了結び終わった後、1束ずつ糸を切り落とし、その針の束ををシャーレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H181A7CCCE40F81C5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識障害、レビー小体認知症患者。パーキンソン病治療薬メネシットを朝0.5錠内服していた。夕食後にメネシット0....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H270C0471776912CA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に使用した弾機針４針をメイヨー弁上でさくらに刺して管理していた。メイン終了時の小物カウント時にはあることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A3EE402CF09667
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に、内頚動脈狭窄に対して内頚動脈内膜剥離術施行した患者。当日の午前はＣＴ、ＭＲ、ＲＩ検査があり、朝の内服は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E844BA345EFA2B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
移動したベッドモニターのの患者登録が正確に行えていなかった。 16：30頃ベッド位置の入れ替えがあり、介助に加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6541C0BB90F6A4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DVR後、両側胸水貯留の患者。採血を実施し、INR2.19と上昇していた。夕食後実施入力欄を確認しワーファリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44B85B2BBD9D6C26
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械展開時にハーモニックを組み立てていた。コネクターの上下の向きに自信がなかったため、他の看護師に確認した。確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C011007379108E6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終刀時に他の看護師と器械カウントを行い、器械がそろっているのを確認していたその後、手術が終了し、ドレープを剥が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AF0A57354612F6A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
姉妹で予防接種に来院(姉が日本脳炎、妹がインフルエンザ接種予定)。 確認漏れにより誤って姉にインフルエンザ接種...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70875A89C46BFCB7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全盲の患者。本日退院であり患者と家族に残薬についてどんな薬か説明して、退院処方の袋とは別の袋に入れてお渡しした...
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