事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF52683C51A69D1DB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬カート内がいっぱいでカート内にセットできない状況でカート上にファイルの中に薬剤を入れて保管していた。深夜帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AE9E27663B0471A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
正中にサーフロ挿入中の拘縮のある患者。メイン、側管より点滴の指示あり。同時に滴下させるも滴下にムラあり。初めに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCAC20825762E5B6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H525C5AAF69D464F8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬処方指示箋にBP120以上の場合、頓服で持参薬のアムロジピンOD錠を注入との記入あり、11時PEGより持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2A20167CA58ED92
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前回の手術の際に使用したガイドピンが今回の手術の際に中空のスクリュー内に残存していた。大腿骨転子下骨折の手術に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA2B6C4EE844745
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鼠径部に中心静脈ライン挿入し、補液施行中であった。以前から中心静脈のラインを引っ張るような動作がみられたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD383A08079B5F7BB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトD 1B＋アスパラギン酸カリウム10mEq 2KTのところ、1KTで調剤し、監査も通り病棟に払い出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2B69EA609BEFD78
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎で酸素3Ｌを経鼻で吸入していた。リハビリの出棟のため酸素ボンベ付き車椅子に移乗した。酸素4Ｌ経鼻でその際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H380B188BEEA461E0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
褥創回診時にフィブラストスプレーを開封した。使用後に同職者に「フィブラストスプレーは冷所保存でお願いします。」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F5F107DEFEE4AFF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、情報収集の時、患者の点滴が前日と変更になっていた。（ビーフリード１０００ｍＬからビーフリード５００ｍＬにリ...
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