事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
368件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD882940882DC4FD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
木曜日にカセッターを開けると昨日昼分の薬（プロスタリン・ムコダイン）が残っていた。与薬忘れ。 その場にいた看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8E706A135E063BF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF86C5AC8C2B1E24D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化膿性脊椎炎で麻薬のデュロテップパッチを使用中の患者。 ToDoで「該当日処方分を使い終わったら一旦終了」の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6319A97845EBE02A
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20：30 点滴留置後、右上腕に点滴漏れがあり21：00抜針。 22：00 左手背は自己抜去したため、利き手に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02DAB2749D054326
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急遽、別チームのリーダーから「患者を診て欲しい」と依頼され、送りでは点滴に関して話がなく、朝６時の点滴は準備さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H379A9AA332A13CBE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知症による意識障害のある患者。褥瘡の治療目的で入院中である。糖尿病の既往歴があり、当院内分泌代謝科によるイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E8661459930CC98
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤にて、リーダーが実施入力欄を開き、ワーファリンを内服している患者で明けの日の処方があるか確認し、ワーファリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F50111AB8264C6C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
約５年前、当院循環器内科にてＣＲＴ?Ｄ留置している患者．午前中の検査．間質性肺炎疑いにて，生活習慣病科より胸部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8599FCA98349B8D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴（ソルデム３Ａ５００ｍｌ＋ノボリンＲ３単位）の速度調整をした１時間後に、４００ｍｌ／Ｈで急速落下しているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDC12A3363B5AE77
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腸閉塞の診断のため、イレウス管挿入により誤嚥性肺炎発症あり。そのため痰の量多く医師より吸入指示あり。指示内容は...
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