事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29AA09D47943F868
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H671D32C0A0B73F66
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:30定時の血糖チェックを行い188mg/dlと測定。投与するインスリンがヒューマログであったため、食直前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A632EAB76FFF3E4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。朝10時のラウンド時、当日の朝食後薬と昼食後薬がそれぞれ空袋と共に薬杯に残っているのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F0823D4AA14E02D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
Ava+mFOLFOX61クール目の患者。本来ならばday1にデカドロンを点滴で投与し、day2から内服で投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75E72DECAF33A684
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。日勤看護師から内服は自己管理だが、空チェックとの申し送りを受ける。 夕方のワーファリンを渡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FC4C72DBB7BD4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
午後より左内頚動脈ステント留置術施行予定の患者。毎朝決まった単位のインスリンを注射している。手術当日はそのイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0D5C8F7CA44171C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心不全にて入院中の患者。内服薬はすべて看護師管理していた。深夜帯の看護師が朝食後薬を配薬しようとしたところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C379BDCA794892D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
リン酸コデインを昼食前に0.2g与薬した。内服したあと内服確認伝票にサインをしようとした際、朝・夕で内服指示で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D998BCA22FF99A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア手術のため全身麻酔を予定していた。麻酔担当は医師と研修医で、麻酔回路の組み立て(蛇管等)を研修医が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8B1F1B44CD7A13C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院された患者。内服C管理。入院当日、意識レベル1?1でいまひとつはっきりしない状態であった。昼...